Эксперты ОМС рассказали, что делать, если на сайте «Госуслуг» появилась отметка об оказании медицинской помощи, а вы ее не получали.
Почему возникают приписки?
Наличие такой записи говорит о том, что помощь была оплачена медучреждению государством, но оказана не была по факту. Это является экономическим преступлением. Ключевым механизмом финансирования по программе госгарантий в системе ОМС является страховое возмещение по факту наступления страхового случая— то есть по факту совершившегося события у пациента. Это может быть травма, заболевание, профосмотр и т.д.
«При его наступлении застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение — медицинская помощь оказывается медицинской организацией, а страховая медицинская организация, которая выдала пациенту полис ОМС, ее оплачивает. Поэтому для застрахованного в системе ОМС медицинская помощь бесплатна», — поясняет Елена Третьякова, заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС.
Стоимость же медицинской помощи в системе ОМС определяется на основе тарифа- т.е. стоимости единицы медицинской услуги в конкретном регионе, которая устанавливается Тарифным соглашением. Приписки появляются по причине желания медицинской организации получить финансирование по «лжефактам» оказания помощи. Чем их больше, тем больше денег они получают.
Даже если стоит отметка, отказать в оказании помощи медики не могут. Но приписать могут и услугу, которая оплачивается, например, раз в год. То есть, если пациент решает пройти диспансеризацию, ему могут отказать в проведении обследования, так как отметка о нем уже есть — дважды предъявить счет в страховую не получится.
Что делать, если вы обнаружили приписку?
Эксперты ОМС рекомендуют сразу сообщать об этом в Территориальный фонд ОМС или страховую медорганизацию, которая выдала вам полис. Специалисты запросят необходимую документацию, а после направят ее в следственные органы вместе с обращением пациента для подтверждения или опровержения факта мошенничества.
Что делать, если в поликлинике отказывают в проведении ежегодного обследования, мотивируя это якобы уже проведенным ранее
Если вам дают такой ответ, уточняйте, какие именно были проведены процедуры. Советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС»Михаил Пушков отмечает, что можно обратиться и в страховую компанию. Она, в свою очередь, проведет экспертизу качества.
Почему до сих пор возникают приписки?
Сейчас в большинстве случаев выполнение обследований можно отследить по меддокументам. Но уточнить у каждого пациента факт оказания помощи страховая не сможет. Частота случаев зависит от того, как именно реагируют надзорные органы на выявленные факты приписок. Нужно, чтобы такие нарушения пресекались самым жестким образом.
«И активное вскрытие таких фактов со стороны застрахованных, когда только они могут подтвердить или опровергнуть факт оказания им медпомощи, крайне важно», — подчеркивает эксперт.